Başlıklar

1. Rahim kanseri temel bilgiler

2. Rahim kanserinde tedavinin planlanması

3. Rahim kanserinde tedavi şekline karar vermek

4. Rahim kanseri tedavisi

5. Rahim kanseri tedavisi sonrası yaşam

6. Hastalığınız süresince doktorunuzla iletişim

1. Rahim Kanseri Temel Bilgiler

Temel olarak rahimden kaynaklanan iki tip kanser çeşiti mevcuttur. Bunlardan ilki rahim (endometriyum) kanseri, diğeri ise rahim sarkomlarıdır. Bu yazıda temel olarak çok daha sık görülen rahim 8endometriyum) kanseri hakkında bilgiler vereceğim.

Rahim

Rahim kadın üreme sisteminin bir parçasıdır. Gebelik boyunca fetusun tutunup büyüdüğü organdır. Normal bir rahmin büyüklüğü ve şekli yaklaşık bir armut kadardır ve içerisinde rahim boşluğu bulunmaktadır. Kadın üreme sisteminin diğer unsurları yumurtalıklar, fallop tüpleri, rahim ağzı ve vajinadır. Rahmin her iki yanında birer tane fallop tüpü ve yumurtalık yer alır. Fallop tüpleri rahmin üst seviyesinde rahme bağlanır. Rahmin alt seviyesi, javina ile birleştiği bölge rahim ağzı olarak isimlendirilir. Rahim ağzı her ne kadar rahmin bir parçası olsa da rahim ağzı kanseri rahim kanserinden farklı yollarla tanı alır ve farklı şekilde tedavi edilir.

Rahim kanserini anlamak için rahmin yapısını anlamak gerekmektedir.

• Rahmin içerinindeki boşluğu örten tabakaya rahim iç duvarı, diğer adıyla endometriym denir. Rahim kanserlerinin çok büyük bir bölümü bu dokudan köken alır.

• Rahim duvarının büyük bölümünü oluşturan kas tabakasına myometriyum denir

• Rahmin en dışında ise üzerini örten zar gibi yapıya da seroza denir.

Endometriyum kanseri risk faktörleri

Endometriyum kanserine ait risk faktörlerinin ortak noktası hayat boyu östrojen maruziyetini artıran faktörler olmasıdır. Özellikle obezite durumunda vücuttaki yağ dokuda steroidlerin östrojene dönüşümü gerçekleştiğinden endometriyum kanseri için önemli bir risk faktörüdür.

Rahim (Endometriyum) kanserinin daha nadir görülen ancak daha agresif başka türleri de mevcuttur. Bunlara örnekler:

• Seröz kanserler

• Berrak hücreli kanserler

• Karsinosarkomlar, diğer adıyla malign mikst müllerian tümörler

Kanser tanısını aldığınızda bunun neden ve nasıl olduğu konusunda endişeleriniz olması çok doğal. Bazı kanserlerin gelişiminde genetik yatkınlık rol oynar, yani ailenizden size aktarılan genlerin birtakım özellikleri sizde kanser olma riskini artırabilir. Diğer bazı kanserlerin gelişiminde ise çevresel faktörler daha büyük rol oynar. Genel olarak hemen tüm kanserlerin gelişiminde hem genetik hem de çevresel faktörler birlikte rol oynamaktadır. Kansere yakalanmakta rol oynayan etmenlere risk faktörü denir.

Rahim (endometriyum) kanseri için risk faktörlerinin büyük kısmı artmış östrojen miktarı ile ilgilidir.

Özet:

• Kadın genital sisteminde en sık görülen kanserdir

• Genellikle menopoz sonrası tanı konur

• En sık belirtisi menopoz sonrası vajinal kanamadır

• Rahim iç boşluğunu çevreleyen dokudan (endometriyum) gelişir

• Tedavisi cerrahidir

• Özellikle erken evrede tanı aldığı zaman cerrahi ile tam kür şansı yüksektir

1. Rahim kanserinde tedavinin planlanması

Doktorunuz sizin için en uygun tedavi planını yapacaktır. Tedavi planını en doğru şekilde yapabilmek için birtakım et tetkiklere ihtiyaç olacaktır.

Biyopsi:

Rahim kanserini düşündürecek bulgularınız varsa doktorunuz sizden rahim biyopsisi alabilir. Bu işlem genellikle anestezi gerektirmeden poliklinik şartlarında yapılabilmektedir. Biyopsi işleminde rahim iç duvarından (endometriyum tabakası) doku örneği alınarak patoloji uzmanının değerlendirilmesi amacı ile gönderilir.

Tıbbi öykü ve fizik muayene:

Doktorunuz sizin tıbbi durumunuzu ve geçmiş hastalıklarınız öğrenmek amacı ile detaylı olarak sorgulayacaktır. Bunun ardından hem sistemik olarak muayene edecek hem de özellikli olarak pelvik muayene yapacaktır. Ayrıca jinekolojik onkoloji cerrahisi tarafından yapılacak ultrasonografi incelemesi hastalığın mevcut durumu ile ilgili değerli bilgiler verecektir.

Kan testleri:

Genl tıbbi durumun belirlenmesine yardımcı olmak için, hem de hastalığın yaygınlığı hakkında fikir sahibi olabilmek için birtakım kan testleri istenmektedir. Bunların arasında tam kan sayımı, biyokimya değerleri ve tümör belirteçlerinden CA-125 sayılabilir.

Görüntüleme yöntemleri

Rahim (endometrium) kanseri tanısı konduktan sonra doktorunuz tarafından birtakım görüntüleme yöntemlerine başvurulacaktır. Akciğer grafisi, akciğer tomografisi,karın tomografisi, karın MR görüntüleme ve PET/BT görüntüleme bunlardan bazılarıdır.

[rahim 3.png] [rahim 4.png] [rahim 5.png] [rahim 6.png]

Hastalığın yaygınlığının ve tedavi alternatiflerinin belirlenebilmesi için doktorunuz bu tetkiklerden bazılarına ya da hepsine başvurabilir.

1. Rahim kanserinde tedavi şekline karar vermek

Kanser tedavisi ve tedavi sonrası takipleriniz bu konuda yetkin ve tecrübeli bir ekip tarafından yapılmalı. Sizinle ilgilenen ekibin içerisinde:

• Jinekolog onkolog: Kadın kanserleri konusunda özel eğitim almış ve mesleğini bu konuya adamış uzmanlar

• Tıbbi onkolog: Kanserlerin tıbbi tedavisi konusunda özel eğitim almış ve mesleğini bu konuya adamış uzmanlar

• Patolog: Alınan biyopsi ya da ameliyat spesmenlerinin mikroskopik değerlendirmesi sonucunda tanı konmasını sağlayan uzmanlar

• Radyasyon onkologu: kanserlerin radyoterapi ile tedavisi konsunda uzmanlaşmış hekimler

• Onkoloji hemşiresi: Kanser hastalarının bakımı ve tedavisi konusunda özel eğitim almış ve uzmanlaşmış hemşireler

Bulunmalıdır.

Cerrahi:

Mümkün olan her durumda cerrahi ilk tedavi seçeneği olmalıdır. Cerrahide öncelikle rahim ve yumurtalıklar alınmaktadır. Rahim alındıktan sonra kişinin çocuk doğurma şansı ortadan kalkmaktadır. Uygun olan bazı durumlarda rahim kanseri tedavisi çocuk doğurma isteği yüksek olan bireylerde rahim korunarak yapılabilmektedir. Böyle bir durumunuz varsa mutlaka doktorunuza belirtmelisiniz. Rahim alınması ameliyatının farklı çeşitleri mevcuttur.

Rahim kanserinin cerrahi tedavisinde önerilen yöntem minimal invaziv cerrahidir (laparoskopik cerrahi, kapalı cerrahi). Laparoskopik cerrahide karında birkaç adet 5 mm ile 1 cm arasında değişen kesilerin dışında başka kesi olmaz. Bu sayede ameliyat sonrası ağrı açık cerrahiye göre çok daha az, taburculuk daha hızlı, normal hayata dönüş daha çabuk olmaktadır.

Cerrahi evreleme:

Rahim kanserinde cerrahi sonrası ek tedavilere ihtiyaç olup olmadığı hastanın yaygınlığına bağlıdır. Hastalık yaygınlığı cerrahi sırasında yapılan evreleme prosedürü sonrasında tespit edilebilmektedir. Evreleme prosedürünün içerisinde rahim ve yumurtalıkların alınmasının yanında batın içi yıkama sıvısının elde edilmesi, lenf nodlarının çıkarılması ve gerekli durumlarda karın zarı olarak adlandırılan peritondan ve omentumdan biyopsi yapılması da bulunmaktadır.

Hastalığın evresini belirleyen ana unsurlar şu şekildedir:

• Tümörün rahim kas tabakasına invazyon miktarı

• Rahim ağzında tümör yayılımı olması

• Rahim dışı çevre dokularda ve yumurtalıklarda tümör olması

• Vajende tümör yayılımı olması

• Lenf bezlerinde tümör yayılımı olması

• Uzak organlarda tümör yayılımı olması

1. Rahim kanseri tedavisi

Tedaviye başlamadan önce hastalığın evresini ve yaygınlığını tespit etmek çok önemlidir. Temel olarak üç çeşit senaryo vardır:

• Kanser rahimde sınırlı kalmıştır, rahim ağzına yayılmamıştır

• Kanser rahim ağzına da yayılmıştır

• Kanser rahim dışına, lenf bezlerine ya da başka organlara yayılmıştır

Her bir durum için tedavi seçenekleri değişmektedir.

Endometrioid Endometriyum Kanseri:

Rahim kanserleri arasında en sık görülen ve gidişatı en iyi olan kanser tipidir.

Eğer kanser rahimde sınırlı ise:

Endometrioid endometriyum kanserleri genellikle erken evrede tanı alır ve tanı aldığında hastaların çoğunda hastalık rahimde sınırlıdır. Bu durumda en etkili tedavi cerrahi olarak rahim ve yumurtalıkların alınmasıdır. Bu ameliyatta rahim, rahim ağzı, tumurtalıklar ve tüpler alınmaktadır. Bu ameliyatın mümkün olan her durumda minimal invaziv yöntemlerle (laparoskopik, robotik, vs) yapılması önerilmektedir.

Rahim alındığı taktirde çocuk sahibi olmak mümkün değildir. Ancak uygun hastalarda rahim kanseri tanısı konmuş olsa bile rahim korunarak tedaviye devam edilmesi mümkün olabilmektedir. Bu durumu mutlaka doktorunuzla tartışmanız gerekmektedir.

Ameliyat sırasında genellikle pelvik (kasık) ve para-aortik (üst seviye) lenf bezlerinin değerlendirilmesi gerekebilir. Bu işleme cerrahi evreleme adı verilmektedir.

Yumurtalıkların korunması:

Yumurtalıklar östrojen ve progesteron hormonları salgılar. Menopoz öncesinde yumurtalıkların çıkarılması cerrahi menopoza neden olur. Bu durumun yaşamı etkileyen kısa ve uzun dönem riskleri mevcuttur. Cerrahi menopozda sıcak basmaları, uyku problemleri ve psikolojik etkiler doğal menopozdan daha şiddetli olmaktadır. Vajinal epitelin incelmesi ise vajinal kuruluk, yanma ve kaşıntıya neden olabilir. Uzun dönemde ise cerrahi menopozun en sık etkisi hızlı kemik kaybı ve sonucunda kemik erimesidir. Uygun koşullar sağlandığı taktirde menopoz öncesinde rahim kanseri tanısı alan kadınlarda cerrahi sırasında yumurtalıklar korunabilir. Bu koşullar şu şekildedir:

• Endometrioid tip kanserlerde

• Kanser rahimde sınırlı ise

• Ailesel meme-yumurtalık kanseri öyküsü yoksa

Yumurtalıkların korunduğu durumlarda fallop tüpleri yine de alınmaktadır.

Doğurganlığın korunması:

Rahim kanserinin cerrahi tedavisinde normalde doğurganlığın korunabilmesi mümkün değildir. Ancak uygun koşulların sağlanması durumunda bazı hastalarda rahim korunarak rahim kanseri tedavisi gerçekleştirilebilir. Ancak bilinmelidir ki rahmin korunduğu durumlarda tedavi başarısızlığı riski ve sonunda rahim ve yumurtalıkların cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

Aşağıdaki durumlar mevcut ise düşük riskli rahim kanseri hastalarında doğurganlık korunabilir:

• Tümör tipi endometrioid tip olmalıdır

• Yapılan görüntüleme yöntemlerinde (ultrason ve/veya MR görüntüleme) tümörün rahmin kas dokusuna invazyonu olmamalı

• Tümörün patolojik derecesi Grade 1 olmalı

• Hasta 40 yaşın altında olmalı

• Verilecek yüksek doz hormon tedavisi için sakınca olmamalı (pıhtılaşma bozukluğu, tedaviye dirençli hipertansiyor, kalp krizi ya da inme öyküsü)

• Belirli peryotlarla rahim biyopsisi ile takip edilmeli

• 
  

Doğurganlığın konrunmasının planlandığı hastalarda mutlaka bir tüp bebek uzmanı ile birlikte değerlendirilmelidir.

Doğurganlığın korunması planlanan hastalarda tedavinin temeli yüksek doz progesteron verilmesidir. Türkiye’de mevcut olan tedavi şekilleri:

• Megestrol asetat- günlük ağızdan alınan tablet şeklinde

• Levonorgestrel içeren rahim içi araç (RİA) sistemi

Hormon tedavisi başlandıktan sonra tedavi başarısı 3. ya da 6. ayda yapılacak rahim biyopsisi ile değerlendirilir. Eğer 6. Ayda yapılan rahim biyopsisinde tedaviye yanıt izlenmezse bu hastalara cerrahi yapılmalıdır.

3. ya da 6. Aylarda yapılan rahim biyopsisinde tam yanıt gözlenen hastalar gebelik sağlanabilmesi için en kısa zamanda tüp bebek uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.

Eğer başarılı bir gebelik sağlanırsa doğumdan sonra rahim ve yumurtalıkların cerrahi olarak alınması önerilmektedir.

Gebelik tedavisi sürecinde kanser tekrarlarsa yine cerrahi olarak rahim ve yumurtalıkların alınması önerilmektedir.

Eğer kanser rahim ağzına yayılmışsa:

Rahim ağzı biyopsisinde ya da MR görüntüleme sonucunda tümörün rahim ağzına yayıldığı tespit edilirse tercih edilen ilk yöntem yine cerrahidir. Bu durumda lenf bezlerinin alınması ile birlikte tam bir evreleme cerrahisi yapılmalıdır. Ayrıca bu durumda doğurganlığın korunması ve yumurtalıkların bırakılması mümkün değildir.

Eğer kanser rahim dışına yayıldıysa:

İleri evre rahim kanserinde yine önerilen ilk tedavi yöntemi cerrahidir. Amaç cerrahi sırasında var olan tümörlerin tamamen çıkarılmasıdır. Lenf bezlerinin çıkarılması da bu aşamada cerrahinin standart bir parçası olarak yapılmaktadır.

Cerrahiden sonra tedavi

Başarılı geçen bir cerrahiden sonra hastanın ek tedavi alıp almayacağı ameliyat sonrasındaki patoloji sonucuna ve hastadaki diğer risk faktörlerine göre belirlenir.

Tümörün rahimde sınırlı kaldığı erken evre kanserlerde ek tedavi gereksinimi olmazken, yüksek dereceli tümörlerde (Grade 3 ya da endometrioid tip olmayan tümörlerde), rahim kas dokusuna derin olarak yerleşen tümörlerde, lenf bezlerine yayılım olan durumlarda ve rahim dışındaki organlarda tümöral yayılımın saptandığı durumlarda ameliyattan sonra radyoterapi (ışın tedavisi) ve/veya kemoterapi verilmesi gerekebilir.

Ameliyattan sonra tedavi gereksinimi mutlaka jinekolog onkolog, tıbbi onkolog, radyasyon onkologu ve patologun bulunduğu tümör konseylerinde karar verilmelidir.

1. Rahim kanseri tedavisi sonrası yaşam

Rahim kanserinin tedavisinin ardından hastaların yakın takip edilmesi gerekir. Bu takibin amacı eğer kanser tekrarlarsa bunun erken dönemde ve tedavi edilebilir aşamada tespit edilebilmesidir.

Takip aralıkları tedavi bitiminden sonraki 2 yıl için 3 ayda bir, 2-5 yıl arasında 6 ayda bir, 5 yıldan sonra da yılda bir şeklindedir. Takip sırasında şüpheli bulguların saptanması durumunda takip sıklıkları değiştirilebilir.

Her takibe geldiğinizde doktorunuz öncelikle sizin semptomlarınızı ve şikatetlerinizi sorgulayacaktır. Daha sonra detaylı bir fizik muayene gelir. Fizik muayenede hem sistemik olarak tüm vücut, hem de ameliyat bölgesi be genital bölgelerin muayenesi yer alır. Vajinal muayene fizik muayenenin ayrılmaz bir parçasıdır. Rahim kanserleri en sık vajen tepesinde tekrarladığı için kontrole her geldiğinizde vajinal muayene olmalıdır.

Smear tetkiki bazı durumlarda fayda sağlamakla birlikte her muayenenin bir parçası olmayabilir, doktorunuz daha seyrek aralıklarla smear tetkiki isteyebilir.

Vajinal ultrasonografi tetkiki ise vajinal muayenenin bir parçası olarak gerçekleştirilebilir.

Kontrolünüz sırasında kanser nüksünü düşündüren şikayetleriniz varlığında ya da yapılan testlerde şüpheli bulgulara rastlandığında daha doktorunuz daha ayrıntılı tetkikler ve görüntüleme yöntemleri isteyebilir.

1. Hastalığınız süresince doktorunuzla iletişim

Hastalığınızın tanısından itibaren doktorunuzla samimi ve güvene dayalı bir iletişim kurabilmeniz çok önemlidir. Kanser tanısı almak şüphesiz ki hayatınızdaki en önemli dönüm noktalarından birisidir ve sizin için birçok bilinmezlik taşımaktadır. Kafanızdaki endişelerin ve soruların doktorunuz tarafından en doğru ve çabuk biçimde aydınlatılması sizin tedaviye olan inancınızı ve uyumunuzu etkileyen en önemli faktördür.

Doktorunuz mevcut durumunuz hakkında detaylı bir bilgilendirme yaptıktan sonra mevcut tedavi alternatiflerini detaylı olarak sunmalıdır. Her tedavi alternatifinin olumlu ve olumsuz tarafları mevcuttur ve bunların sizin aktif katılımınızla ortak bir şekilde tartışılıp sizin için en iyi yönetim şeklinin belirlenmesi gerekmektedir.

Bu aşamada size ne kadar anlamsız ya da çözümü çok zor gibi gelse de tüm endişe ve beklentilerinizi doktorunuzla konuşmalısınız.

İkinci görüş

Kanser tanısı konduktan sonra en ideali mümkün olan en kısa zamanda en doğru tedaviye başlamaktır. Kanser tedavisi alanında uzmanlaşmış hekimlerden oluşan bir ekiple yapılması gerekmektedir. Bu ekibin içerisinde

• jinekolojik onkoloji cerrahisi uzmanı,

• tıbbi onkoloji uzmanı

• radyasyon onkolojisi uzmanı

• patoloji uzmanı

• radyoloji uzmanı

olmalıdır.

Bu aşamada sizinle ilgili verilen kararlardan tatmin olmadıysanız ya da endişe ve sorularınızı doktorunuzla yeteri kadar paylaşamadığınızı düşünüyorsanız hastalığınız ile ilgili ikinci görüş almanız gerekebilir.

İkinci görüş almadan önce doktorunuzla olan görüşmenin en etkili biçimde yürümesi için birtakım hazırlıklar yapmanız gerebilir.

• Hastalığınız ile ilgili şimdiye kadar yapılmış olan muayene notları, kan tetkikleri, görüntüleme raporları ve varsa bunların görüntü CD leri, varsa patoloji raporları ve ameliat olduysanız ameliyet raporları ve hastaneden çıkış epikrizlerini hazırlamanız gerekir

• Hastalığınızla direkt olarak ilgisi olmasa bile önceki tıbbi kayıtlarınız, sistemik hastalıklarınızla ilgili tanı ve tedavi kayıtlarını hazırlamanız faydalı olacaktır.

Doktorunuzla hastalığınızın her aşamasında tüm endişelerinizi ve beklentilerinizi paylaşabileceğiniz bir iletişim olrtamının oluşması son derece önemlidir. Görüşme sırasında aklınızda olan tüm soruları sorabilmelisiniz, hatta görüşmeye gelmeden önce aklınızdaki soru ve beklentileri not alırsanız ve doktorunuzun cevaplarını da not ederseniz sizin için daha verimli bir görüşme olabilir.